---
title: "Тревожное расстройство болезни — лечение и прогноз"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Тревожное расстройство болезни — лечение и прогноз


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джеймс Л. Левенсон, доктор медицины Редактор раздела:Джоэл Димсдейл, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Медицинское и психиатрическое лечение тревожного расстройства сочетает общие стратегии ведения пациентов с конкретными терапевтическими вмешательствами. Однако некоторые пациенты не реагируют и имеют плохой прогноз.

В этой теме рассматривается лечение и прогноз тревожного расстройства заболевания. Эпидемиология, клиническая картина, оценка и диагностика тревожного расстройства заболевания обсуждаются отдельно, как и клинические особенности, медицинская оценка и лечение соматизации. (См.  «Тревожное расстройство болезни: эпидемиология, клиническая картина, оценка и диагностика» и  «Соматическое симптоматическое расстройство: эпидемиология, клинические признаки и течение болезни» и  «Соматическое симптоматическое расстройство: оценка и диагностика» и  «Соматическое симптоматическое расстройство: лечение».)

ТЕРМИНОЛОГИЯ И DSM-5-TR —

Тревожное расстройство болезни — это диагноз (таблица 1), который был введён в 2013 году [1]. Клинические признаки и диагностические критерии обсуждаются отдельно. (См. «Тревожное расстройство болезни: эпидемиология, клиническая картина, оценка и диагностика».)

Тревожное расстройство болезни частично было выведено из диагноза ипохондрии, который отсутствует в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакция текста (DSM-5-TR) [2]. В DSM-5-TR пациентам, ранее диагностированным с ипохондрией, почти всегда диагностируют либо соматическое симптоматическое расстройство (если физические жалобы выражены), либо тревожное расстройство болезни (если физические жалобы минимальны или отсутствуют). Хотя опубликовано относительно мало исследований тревожного расстройства болезни, существует более обширная литература по симптомам тревожности, определяемой как устойчивое нереалистичное беспокойство или убеждение в наличии болезни. Спектр тревожности, связанной со здоровьем, варьируется от отсутствия до тяжёлой, при этом тяжёлый конец представляет собой клиническую конечную точку (например, тревожное расстройство болезни или ипохондрия) [3-5].

Среди пациентов, ранее диагностированных с ипохондрией, примерно 75 процентов подпадают под диагноз DSM-5-TR соматического симптоматического расстройства и 25 процентов — под диагноз тревожного расстройства заболевания [2]. Подтверждение этих оценок включает ретроспективное исследование пациентов, которым изначально поставили диагноз ипохондрия (n = 58); пост-хок применение критериев, используемых в DSM-5-TR, показало, что 76 процентов соответствовали критериям соматического симптоматического расстройства, а 24 процента — критериям тревожного расстройства заболевания [6]. Дополнительная информация о соматическом симптоматическом расстройстве, включая его диагностические критерии, обсуждается отдельно. (См.  «Соматическое симптоматическое расстройство: эпидемиология, клинические особенности и течение болезни» и  «Соматическое симптоматическое расстройство: оценка и диагностика».)

DSM-5-TR включает тревожное расстройство заболевания в категорию соматических симптомов и связанных с ними расстройств, которые характеризуются выраженными соматическими проблемами, страданием и нарушением функционирования [2]. Пациенты с соматическими симптомами и сопутствующими расстройствами обычно обращаются к врачам первичной помощи и общим врачам, а не к психиатрам.

Ипохондрия остаётся диагнозом в Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения,11-я редакция (ICD-11) [7]. Основной особенностью диагноза МКБ-11 является постоянная одержимость наличием хотя бы одного серьёзного общего заболевания. Кроме того, пациенты проявляют либо чрезмерное поведение, связанное со здоровьем (например, частые проверки себя на признаки болезни), либо избегание, связанное со здоровьем, например, избегание медицинских приёмов. Клинически значимый дискомфорт присутствует или нарушено функционирование (например, социальное или профессиональное).

ЛЕЧЕНИЕ —

Лечение тревожного расстройства в основном основано на исследованиях пациентов с диагнозом ипохондрия, а также пациентов с чрезмерными симптомами тревожности за здоровьем (постоянное нереалистичное беспокойство или убеждение в наличии болезни). В 2013 году диагноз было введено тревожное расстройство болезни [1]; расстройство было частично вызвано диагнозом ипохондрии, который отсутствует в DSM-5-TR [2]. По оценкам, среди людей с диагнозом ипохондрия примерно 25 процентов подходят для постановки диагноза тревожного расстройства заболевания. Спектр тревожности, связанной со здоровьем, варьируется от отсутствия до тяжёлой, при этом тяжёлый конец представляет собой клиническую конечную точку (например, тревожное расстройство болезни или ипохондрия) [3-5]. (См. выше раздел «Терминология и DSM-5-TR ».)

Медицинское и психиатрическое лечение тревожного расстройства сочетает общие стратегии ведения пациентов с конкретными терапевтическими вмешательствами. Врач первичной медико-санитарной помощи обычно играет центральную роль в управлении пациентами, а специалист по психическому здоровью может выступать в качестве консультанта и предоставлять психотерапию и/или фармакотерапию.

Общие принципы — Основная цель в управлении тревожным расстройством, связанным с болезнями, заключается в улучшении управления страхами по поводу здоровья, а не их устранении, и предотвращению того, чтобы пациенты взяли на себя роль больных и стали хроническими инвалидами [8-10]. Клиницисты должны сосредоточиться на заботе, а не на лечении, при этом уверяя пациентов, что их опасения по поводу болезни были услышаны и получат соответствующую оценку. Пациенты должны чувствовать, что их опасения понимаются и не отвергаются заявлениями вроде «всё это у вас в голове».

Мы рекомендуем врачам первичной помощи или специалистам общей медицинской помощи лечить тревожное расстройство заболевания согласно следующим общим принципам [11,12]:

●Планируйте регулярные визиты

●Попытайтесь установить совместный терапевтический союз с пациентом

●Признайте страхи по поводу здоровья

●Общайтесь и координируйте уход с другими специалистами

●Оценивать и лечить диагностируемые общие медицинские заболевания

●Ограничьте диагностические тесты и направления к специалистам

●Успокоить пациентов, что серьёзные медицинские заболевания исключены

●Оценивайте и лечите сопутствующие психиатрические расстройства (например, тревожные расстройства, депрессивные расстройства и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ)

●Обучайте пациентов тому, как справляться с тревожностью по поводу здоровья

●Явно сделайте функциональное улучшение целью лечения

Ключевой элемент управления является регулярное назначение амбулаторных визитов первичной медицинской помощи, которые не зависят от активных проблем со здоровьем. Например, посещения могут изначально назначаться каждые один-два месяца, а затем постепенно сокращаться до одного или двух раз в год, если допустимо [11]. Это позволяет пациентам выражать опасения по поводу болезни без необходимости звонить или делать экстренные визиты. На этих визитах следует рассматривать новые проблемы со здоровьем и текущие стрессовые факторы, не озвучивая это заболевание Тревога вызвана стрессовыми факторами.

Знакомство с пациентом позволяет внимательно оценивать новые тревоги. Важно помнить, что пациенты с тревожным расстройством, как и все пациенты, остаются в группе риска развития новых и потенциально серьёзных заболеваний [11]. После исключения лечимых общих медицинских состояний клиницисты могут проявлять сочувствие к проблеме пациента и постепенно смещать фокус с проблем со здоровьем на социальную ситуацию, в которой возникают новые тревоги [10]. Ненужные диагностические тесты, направления специалистов и лечения следует избегать. Врачу следует постепенно снижать и прекращать приём ненужных препаратов, особенно тех, которые могут вызывать зависимость; однако лучше всего это делать после установления хороших отношений между врачом и пациентом.

Уверенность во время визитов в кабинет полезна для многих пациентов, но должна быть тщательно дозирована и целенаправленна [13,14]. Легкие или чрезмерные уверенности могут усугублять страхи перед болезнью или заставлять пациентов чувствовать, что врач не слушает или не воспринимает их опасения всерьёз.

Может быть полезно учитывать качество отношений между клиницистом и пациентом, что часто вызывает проблемы [14]. Обзор показал, что пациенты с ипохондрией часто чувствуют себя игнорируемыми и высказываются о своих специалистах с пренебрежением [15]. Кроме того, самооценки, проведённые пациентами семейной медицины (n = 310), показали, что ипохондрические симптомы обратно коррелируют с качеством отношений между врачом и пациентом [16]. Решение этих отношений включает сосредоточение на процессе совместной работы пациента и клинициста, а не только на деталях его тревог. Например, пациентов можно попросить откровенно описать свои ожидания от лечения и свои чувства по поводу получаемой помощи.

Не все пациенты с тревожным расстройством готовы к лечению. Клиницисты могут обнаружить, что некоторые пациенты твёрдо верят в серьёзное общее медицинское заболевание и отказываются работать с врачами, которые не подтверждают это мнение. Мы рекомендуем клиницистам смотреть на долгосрочную перспективу и дать таким пациентам понять, что врач всегда готов работать с пациентом, когда тот будет готов.

Направление — Тревожное расстройство заболевания часто длительное, и отношения между пациентом и врачом могут быть напряжёнными [12]. Для пациентов, которые не реагируют на лечение со стороны врачей первичной помощи или специалистов общей практики, мы рекомендуем направить к психиатру или другому специалисту по психическому здоровью для консультации, чтобы снизить диагностическую неопределённость и потенциально опасные процедуры и вмешательства. Обычно консультация включает только пациента и психиатра; Иногда для врача первичной помощи или специалисту полезно присутствовать на части или всей консультации. Консультация может проводиться в рамках совместного ухода, который обсуждается отдельно в контексте депрессии. (См.  раздел «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к первичному лечению», раздел «Вмешательства на уровне системы и совместная помощь».)

Косвенные доказательства, подтверждающие ценность консультации, включают систематический обзор шести рандомизированных исследований, в которых сравнивалось консультационное письмо (от психиатра к врачу первичной помощи) с обычным лечением у 449 пациентов с физическими симптомами (например, усталость, головная боль или боль в груди) без идентифицированной общей медицинской причины [17]. В письме с консультацией были выделены многие из описанных выше пунктов (см. «Общие принципы » выше). Обзор показал, что консультация снизила выраженность физических симптомов, улучшила физическое и социальное функционирование, а также снизила использование медицинской помощи.

Врачи первичной помощи могут направить пациентов с тревожным расстройством к специалисту по психическому здоровью по другим причинам, например, по оказанию помощи в установлении диагноза сопутствующего депрессивного и тревожного расстройства. Кроме того, большинство врачей первичной помощи не имеют времени или подготовки для проведения конкретных методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая терапия. (См. раздел «Выбор лечения » ниже.)

Многие пациенты сопротивляются или отказываются от направления к психическому здоровью [11]. Врачи должны предоставлять направление таким образом, чтобы пациенты не чувствовали себя стигматизированными или отверженными. Готовность принять направление к психиатрической помощи, скорее всего, частично будет зависеть от убеждения пациента, что направляющий врач останется основным опекуном и не покидает пациента. Врачи первичной помощи могут представить консультацию как способ помочь врачу обеспечить более качественный уход.

Выбор лечения

Обзор — Мы рекомендуем, чтобы острое лечение тревожного расстройства проходило в соответствии с последовательностью, описанной в подразделах ниже. Пациенты сначала получают терапию первой линии и проходят каждый этап, пока не получат ответ:

●Первая линия — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

●Вторая линия — когнитивная терапия на основе осознанности или терапия принятия и обязательств

●Третья линия — антидепрессанты

●Другие варианты — Другие психотерапии

Психотерапия может быть эффективна при тревожном расстройстве заболевания, основанных на исследованиях ипохондрии [8,18]. Например, мета-анализ пяти рандомизированных исследований (n = 247 пациентов с ипохондрией) сравнил психотерапию с контрольными состояниями (например, список ожидания); психотерапии включали КПТ, управление поведенческим стрессом или психообразование. Улучшение ипохондрических мыслей и поведения, а также тревоги и депрессии было значительно сильнее при психотерапии, а клинические эффекты были значительными [19]. Однако психотерапевтические исследования являются открытыми для терапевтов и часто для пациентов, но оценщики исхода ослеплены.

Кроме того, психотерапия (особенно КПТ) изучена более широко, чем фармакотерапия для лечения ипохондрии, и ограниченные данные свидетельствуют о том, что КПТ превосходит фармакотерапию. Рандомизированное исследование продолжительностью 16 недель сравнивало КПТ (среднее количество сеансов — семь) с пароксетином (средняя итоговая доза — 40 мг в день) у 74 пациентов с ипохондрией [20]. Ответ (снижение на одно стандартное отклонение от среднего базового показателя симптомов ипохондрии) наблюдался у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем пароксетин (45 против 30 процентов). Хотя эта разница не была статистически значимой, если бы она была реальной, она имела бы клиническое значение.

Кроме того, некоторые пациенты с ипохондрией боятся медикаментов, особенно побочных эффектов и зависимости, и предпочитают психотерапию [21].

Тем не менее, антидепрессанты являются разумной альтернативой в качестве первой или второй линии лечения тревожного расстройства. Доступ к психотерапии, особенно к КПТ, обычно ограничен [22], и многие пациенты отказываются от психотерапии. Например, одно исследование КПТ при ипохондрии показало, что среди пациентов (n >5700), у которых был положительный скрининг на расстройство, 68 процентов отказались участвовать [23].

Кроме того, мы используем антидепрессанты в качестве первой линии лечения у пациентов с тревожным расстройством, а также сопутствующими тревожными расстройствами (например, генерализованное тревожное расстройство или паническое расстройство) и/или депрессивными расстройствами (например, униполярная большая депрессия или персистированное депрессивное расстройство [дистимия]), а также у пациентов, недееспособных из-за тревожного расстройства. Для пациентов, проходящих психотерапию, препарат применяется в качестве дополнительной терапии; в противном случае препарат используется как монотерапия.

Ни одно личное исследование не сравнивало психотерапию вместе с фармакотерапией с психотерапией или только с фармакотерапией. НевертТем не менее, многие исследования проводили психотерапию в сочетании с обычным лечением, часто включающим антидепрессанты. Пациенты, получающие психотерапию вместе с фармакотерапией, часто имеют разных специалистов, проводящих каждое лечение. Сотрудничество между врачами, выписывающими лекарства, и психотерапевтами в области психического здоровья обсуждается отдельно. (См.  «Сотрудничество между врачами, выписывающими лекарства, и психотерапевтами в области психического здоровья».)

Психотерапия тревожного расстройства обычно ограничена по времени (например, 5–10 сеансов); таким образом, пациенты, получающие КПТ или другую психотерапию, обычно получают полный курс терапии, независимо от того, сохраняется ли отсутствие ответа на средних этапах лечения.

Первая линия — Для пациентов с тревожным расстройством, связанным с болезнью, мы рекомендуем КПТ в качестве первой линии лечения, основываясь преимущественно на рандомизированных исследованиях ипохондрии. Реакция может проявиться в течение месяца после начала лечения [23], особенно у менее тяжело больных пациентов. Однако разумной альтернативой КПТ являются антидепрессанты. (См. «Выбор лечения» выше и «Третья строка » ниже.)

КПТ сочетает когнитивную терапию с поведенческой терапию [3]. Когнитивный компонент КПТ использует такие методы, как когнитивная реструктуризация, для борьбы с неадаптивными когнитивными процессами (например, дисфункциональными убеждениями о здоровье и избирательном внимании к информации), которые поддерживают сосредоточенность на наличии серьёзного заболевания [24]. Поведенческий компонент использует такие методы, как экспозиция и профилактика реакции, для борьбы с неадаптивным поведением (например, чрезмерная проверка себя на признаки болезни или поиск подтверждения у врачей). КПТ обучает навыкам, которые пациенты должны практиковать между сеансами лечения и адаптировать их к своей конкретной ситуации. Во многих случаях когнитивная терапия и поведенческая терапия включают элементы другой терапии. Когнитивная терапия или поведенческая терапия может использоваться отдельно для лечения тревожного расстройства заболеваний; однако клиницисты обычно используют КПТ, которая изучается чаще.

Доказательства эффективности КПТ включают 12-недельное рандомизированное исследование, сравнивающее КПТ при тревожности о здоровье с психообразованием о тревожности у пациентов с тревожным расстройством (n = 39), соматическим симптомным расстройством (n = 39) или обоими (n = 8) [25]. КПТ и психообразование проводились онлайн в шести модулях и включали клиническую поддержку по электронной почте или телефону. Ответ наблюдался у большего числа пациентов, получивших КПТ, чем психообразование (84 против 34 процентов). Кроме того, КПТ способствовала большему улучшению при депрессии, генерализованной тревожности, функционировании, гипервнимательности тела, а также в защитном поведении и избегании.

Косвенные доказательства в поддержку КПТ включают 12-недельное рандомизированное исследование, в котором оценивалась программа КПТ, состоящая из 12 текстовых модулей [26]. В исследование участвовали пациенты с соматическим симптоматическим расстройством (n = 114) или тревожным расстройством заболевания (n = 18), которые случайным образом были распределены на одно из четырёх методов лечения: интернет-КПТ с руководством терапевта (электронная почта), интернет-КПТ без поддержки терапевта, библиотерапия (бумажная копия текстовых модулей КПТ) или список ожидания. Улучшение тревожности за здоровьем было выше в каждой группе, проходившей КПТ, по сравнению с контрольными группами в списке ожидания. Кроме того, клиническая польза была значительной, и последующий контроль через шесть месяцев показал, что улучшение было устойчивым. Каждая форма КПТ обеспечивала сопоставимый прогресс.

Дополнительные косвенные доказательства использования КПТ при тревожном расстройстве заболевания получены из нескольких рандомизированных исследований пациентов с диагнозом ипохондрия [18]:

●Мета-анализ из 13 рандомизированных исследований сравнил КПТ с контрольными состояниями (например, обычное лечение или очередь) у пациентов (n >1000) с ипохондрией или симптомами тревожности за здоровье [3]. Исследование выявило значительное и значительное клиническое преимущество КПТ после лечения, а также небольшое и умеренное преимущество КПТ при последующем наблюдении (например, в течение одного года). Эффект КПТ был выше у пациентов с более тяжёлым заболеванием, а большее количество сеансов КПТ приводило к большему улучшению ипохондрии. Кроме того, симптомы депрессии улучшились больше у пациентов, получивших КПТ, чем у контроля.

●Последующее рандомизированное исследование, продолжавшееся два года, сравнивало стандартное лечение с КПТ с единственным стандартным лечением у пациентов с ипохондрическим (n = 444) [23]. КПТ проводилась в общих медицинских клиниках персоналом (например, медсёстрами), которые ранее не имели опыта работы с КПТ и проходили обучение на двух семинарах. КПТ включала 5–10 острых сеансов и последующие бустерные сеансы; среднее количество проведённых сессий составляло 6. Улучшение ипохондриаза (тревоги за здоровьем) и других симптомов тревожности было более заметным при дополнительной КПТ, чем при обычном лечении.

Доказательства в пользу КПТ для лечения тревожного расстройства включают рандомизированные исследования сравнения КПТ с другим активным лечением (а не контрольной системой в списке ожидания или обычного ухода) у пациентов с ипохондрией:

●12-недельное исследование сравнивало КПТ с управлением поведенческим стрессом (включая обучение навыкам релаксации, решению проблем и планированию мероприятий) у пациентов с ипохондрией (n = 158) [27]. Оба метода лечения проводились через интернет. Хотя улучшение симптомов было значительным в обеих группах, улучшение при КПТ было значительным.

●Четырёхмесячное исследование сравнивало КПТ с поведенческим стрессом у пациентов с ипохондриазом (n = 32) и показало, что ипохондриальные мысли и поведение улучшаются при КПТ [28]. Однако на одном году разницы между группами было незначительно.

Хотя рандомизированные исследования КПТ при ипохондриазе в основном изучали пациентов в третьем или четвёртом десятилетии жизни [3], одно исследование показало, что КПТ эффективна у пациентов со средним возрастом 69 лет [29]. Другие исследования КПТ включали пациентов без максимального возрастного ограничения [9,27,30,31].

Если у пациентов возникают трудности с когнитивной или поведенческой составляющей КПТ, клиницисты разумно делают акцент на другом компоненте. Данные показывают, что каждый компонент эффективен при ипохондриазе, а следовательно, и при тревожном расстройстве заболевания. 12-недельное исследование случайным образом распределило пациентов с ипохондриазом (n = 84) по одному из трёх видов лечения: когнитивная терапия, поведенческая терапия (экспозиционная терапия) или список ожидания (контрольная) [24]. Каждое активное лечение проводилось еженедельно по 50 минут. Улучшение ипохондрических когнитивных навыков и поведения, а также депрессии было более заметным с каждым активным лечением, чем в контрольном состоянии, и польза двух активных методов лечения была сопоставимой. Кроме того, эффекты когнитивной и поведенческой терапии сохранялись на годовом последующем наблюдении. Исследователи пришли к выводу, что когнитивные вмешательства не являются необходимыми для изменения дисфункциональных когнитивных способностей.

КПТ обычно включает обучение по вопросам тревожности, связанной со здоровьем [13]. Например, клиницист может объяснить, что некоторые соматические ощущения, тревожащие пациента, являются нормальными аспектами функций организма, такими как автономное возбуждение, мышечное напряжение, вентиляция, сосудистые изменения, неактивность и нарушения сна [8]. Некоторые специалисты подчёркивают образовательный характер КПТ, называя её курсом по восприятию функций организма и сравнивая терапевтические отношения скорее с отношениями учителя и ученика, чем с клиницистом и пациентом [32]. Цель — снизить стигму психиатрического лечения и сопротивления пациентам.

КПТ обычно проводится согласно руководству по лечению, в котором указаны процедуры и содержание каждой сессии. Большинство пациентов получают индивидуальную терапию (один пациент и один клиницист) в течение 6–16 еженедельных сеансов, каждая из которых длится примерно 50 минут [3]. Однако КПТ также успешно проводится в групповых форматах примерно с пятью-девятью пациентами в группе [33-35] и в интернет-формате [27,31].

Факторы проведения лечения могут влиять на результаты КПТ. Одним из таких факторов является терапевтический альянс, который отражает силу отношений между пациентом и терапевтом, а также их чувство сотрудничества и аффективной связи [36]. (См.  раздел «Обзор терапевтических отношений в психиатрической практике», раздел «Терапевтический альянс».)

Вторая линия — пациенты с тревожным расстройством могут не иметь доступа к КПТ или не реагировать на неё. Для таких пациентов мы рекомендуем другие психотерапии в качестве второй линии лечения. Обычно мы используем когнитивную терапию, основанную на осознанности, или терапию принятия и обязательства, основанную на рандомизированных исследованиях у пациентов с ипохондрией. Однако разумной альтернативой этим психотерапиям являются антидепрессанты. (См. «Выбор лечения» выше и «Третья строка » ниже.)

● **Когнитивная терапия на основе осознанности** — когнитивная терапия на основе осознанности — это групповая программа обучения навыкам, сочетающая клиническое применение медитации осознанности с элементами КПТ. Осознанность — это целенаправленное, неосуждающее внимание к настоящему моменту, которое развивается через медитацию и другие практики. Теоретическая основа и применение когнитивной терапии, основанной на осознанности, обсуждаются отдельно в контексте лечения депрессии. (См. «Униполярная большая депрессия: лечение с помощью когнитивной терапии на основе осознанности».)

Косвенные доказательства использования когнитивной терапии, основанной на осознанности, для лечения тревожного расстройства включают следующее:

•Восьминедельное рандомизированное исследование сравнивало когнитивную терапию на основе осознанности и обычное лечение у пациентов с ипохондриазом (n = 74) [37]. Когнитивная терапия на основе осознанности включала восемь недельных сессий, каждая длительностью по два часа, а также ежедневные домашние задания. Обычное лечение включало другие психотерапии, а также фармакотерапию. Меньшее количество пациентов, получавших активное вмешательство, по сравнению с обычной помощью, соответствовало критериям ипохондрии на годовом наблюдении (36 против 76 процентов). Польза активного лечения, по-видимому, была результатом изменений в осознанности, а не эффектом на симптомы депрессии и тревожности.

•Шестимесячное исследование случайным образом распределило пациентов с ипохондриазом (n = 76) по одному из трёх видов лечения: когнитивная терапия на основе осознанности, краткосрочная психодинамическая психотерапия или контрольное состояние в листе ожидания [33]. Каждое активное лечение включало 16 сеансов терапии. Улучшение ипохондрии было более заметным при когнитивной терапии, основанной на осознанности, чем при психодинамической психотерапии или контрольном состоянии. Понятия и процессы, используемые в психодинамической психотерапии, обсуждаются отдельно в контексте лечения депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: психодинамическая психотерапия», раздел «Фундаментальные понятия и процессы».)

● **Терапия принятия и приверженности** — терапия принятия и приверженности также включает тренинги осознанности, а также принятие опасающихся мыслей и чувств, прояснение ценностей и стремление изменить поведение. Четырёхмесячное рандомизированное исследование сравнивало терапию обычного ухода плюс принятия и обязательств с обычной помощью только у пациентов с тяжелой тревожностью здоровья (n = 126; большинство пациентов соответствовали критериям ипохондрии) [38]. Терапия принятия и приверженности проводилась в групповом формате, включавшем 10 сеансов, каждая из которых длилась три часа. Заметное улучшение тревоги по поводу болезни на шестимесячном появлении наблюдалось у большего числа пациентов, получивших терапию принятия и приверженности, чем у контролирующего состояния (48 против 16 процентов). Однако помощь при обращении с опасениями по поводу болезни была сопоставимой для обеих групп.

Третья линия — Пациенты с тревожным расстройством могут ухудшаться или не реагировать ни на КПТ, либо на когнитивную терапию, основанную на осознанности, либо на терапию принятия и обязательства. Для таких пациентов мы рекомендуем принимать антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина являются разумной альтернативой. Клинически значимое улучшение можно ожидать примерно у 30–50 процентов пациентов в течение 8–16 недель после начала лечения.

Косвенные доказательства в пользу применения антидепрессантов при тревожном расстройстве включают рандомизированные исследования СИОЗС у пациентов с ипохондрией [39]:

●Рандомизированное исследование продолжительностью 24 недели сравнивало флуоксетин с плацебо у пациентов с ипохондрией (n = 45) [40]. Флуоксетин начинали с дозы 20 мг в день, затем увеличивали на 20 мг каждые две недели по мере необходимости и переносимости; Максимальная доза составляла 80 мг в день (медианная конечная доза — 50 мг в день). Ответ (оценка значительно или значительно улучшилась) в двух группах была сопоставимой на 4-й неделе; Однако к 8-й неделе ответ наблюдался у большего числа пациентов, получивших флуоксетин, чем плацебо (50 против 19 процентов). Преимущество флуоксетина сохранялось и при продолжении лечения; К 24-й неделе на флуоксетин было больше респондентов, чем на плацебо (54 против 24 процентов пациентов). Кроме того, прекращение лечения из-за побочных эффектов было сопоставимо для обеих групп.

●Рандомизированное исследование продолжительностью 16 недель сравнивало пароксетин (20–60 мг в день, средняя итоговая доза — 40 мг в день) с плацебо у пациентов с ипохондрией (n = 72) [20]. Ответ (снижение на одно стандартное отклонение от среднего базового показателя симптомов ипохондрии) наблюдался у большего числа пациентов, получивших пароксетин, чем плацебо (30 против 14 процентов). Хотя эта разница не была статистически значимой, если она была реальной, то имела бы клиническое значение. Усталость и сексуальная дисфункция наблюдались у большего числа пациентов, получавших пароксетин; Сердцебиение наблюдалось у большего числа пациентов, получавших плацебо. Отток среди обеих групп был сопоставим. Кроме того, оказалось, что польза пароксетина сохранялась до 18 месяцев после лечения [41].

Дополнительные косвенные доказательства пользы СИОЗС и других антидепрессантов при тревожном расстройстве при болезни получены из рандомизированных исследований у пациентов с другими тревожными расстройствами (например, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство или социальное тревожное расстройство). Симптомы болезни, тревожного расстройства и других тревожных расстройств пересекаются друг с другом. (См.  раздел «Тревожное расстройство болезни: эпидемиология, клиническая картина, оценка и диагностика», раздел «Психиатрические расстройства».)

Для пациентов с тревожным расстройством заболеваний, которые проходят лечение антидепрессантами и демонстрируют частичный ответ через две-четыре недели, дозировка увеличивается в терапевтическом диапазоне, установленном для других психиатрических расстройств, таких как униполярная большая депрессия (таблица 2). Однако в некоторых случаях доза может превышать максимум, используемую при депрессии, при условии, что препарат безопасно переносим. Например, в некоторых исследованиях пароксетина при ипохондрии использовалась максимальная доза 60 мг в день [20,42].

Если значимого улучшения не произошло в течение шести-восьми недель, препарат снимается с производства и начинается новый препарат. Например, пациенты изначально обращались с остроумиемЕсли СИОЗС можно переключить на другой СИОЗС или на ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина. Аналогично, пациентов, изначально лечащих ингибитором обратного захвата серотонина-норадреналина, можно перевести на другой ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина или на СИОЗС. Процедура смены антидепрессантов обсуждается отдельно. (См.  раздел «Смена антидепрессантов у взрослых», раздел «Смена антидепрессантов».)

Исходя из клинического опыта, пациенты, реагирующие на антидепрессант, обычно получают продолжение и поддерживающее лечение продолжительностью не менее 6–12 месяцев; Пациенты с тяжёлым течением болезни до реакции получают более длительное поддерживающее лечение, продолжающееся годами (например, не менее двух-пяти лет).

Другие варианты — На основе исследований ипохондриа, следующие варианты психотерапии могут применяться для пациентов с тревожным расстройством заболеваний, которые не имеют доступа к КПТ, когнитивной терапии на основе осознанности, терапии принятия и обязательств, а также антидепрессантов:

●Терапия решения проблем — В терапии решения проблем пациенты стремятся выявить и определить свои проблемы, при этом для каждой проблемы учитывают препятствия на пути её решения, ставят достижимую цель, перечисляют и оценивают преимущества и недостатки всех доступных решений (мозговой штурм), выбирают один вариант, разрабатывают план действий и реализуют его, а также оценивают результат. Шестинедельное рандомизированное исследование сравнивало терапию решения проблем с КПТ у 44 пациентов с ипохондрией; для проведения еженедельных сессий продолжительностью два часа использовался групповой формат [34]. Улучшение было сопоставимо для двух процедур на шестимесячном последующем наблюдении. Однако отсутствие группы без лечения затрудняет интерпретацию результатов.

●Релаксационная тренировка — релаксационная тренировка включает прогрессивное мышечное расслабление, расслабление только мышц и диафрагмальное дыхание. Рандомизированное исследование сравнивало тренировки релаксации с КПТ у пациентов с ипохондриазом (n = 89) [43]. Тренировка по релаксации состояла из трёх занятий, каждая длилась по 30 минут. КПТ состояла из трёх сессий, каждая продолжительностью 60 минут; пациенты, не улучшившиеся результатами КПТ, получили дополнительные шесть сеансов. Во время годового наблюдения улучшение ипохондрических симптомов, других психиатрических симптомов и функционирования были сопоставимы для обеих групп.

●Поведенческое управление стрессом — поведенческое управление стрессом сочетает элементы расслабления, решения проблем, тренировки уверенности и тайм-менеджмента. Четырёхмесячное рандомизированное исследование сравнивало управление поведенческим стрессом (еженедельные сеансы продолжительностью один час) с контрольной группой в списке ожидания у пациентов с ипохондрией (n = 31) [28]. Ипохондриальные мысли и поведение улучшились больше у пациентов, получавших поведенческое управление стрессом, чем у контрольных, и преимущества активного лечения сохранялись на годовом нагляде.

Эти методы лечения могут использоваться вместе с антидепрессантами или в качестве монотерапии.

Тревога по поводу болезни может привести к неправильному восприятию результатов отрицательных медицинских тестов; Таким образом, кратковременные образовательные вмешательства могут помочь пациентам получить подтверждение от клиницистов и отрицательные результаты диагностических тестов [44]. Например, рандомизированное исследование показало, что у пациентов с болью в груди (n = 92), прошедших диагностический тест, обучение о значении нормальных результатов увеличивало степень уверенности пациентов при негативных результатах [45].

ПРОГНОЗ —

Согласно исследованиям ипохондрии, прогноз тревожного расстройства варьируется от плохого к хорошему, в зависимости от размера исследования и того, как определяется исход. В качестве примера, относительно крупное рандомизированное исследование показало, что среди пациентов, проходивших КПТ (n >200), ремиссия наблюдалась только у 14 процентов [23]. В небольших исследованиях, каждое из которых лечило примерно 40 пациентов с КПТ, реакция или клинически значимые изменения (более низкий уровень улучшения, чем ремиссия) наблюдались примерно у 35–70 процентов [20,29-31,34]. Однако многие пациенты отказываются от лечения.

Исследования ипохондрии показывают, что прогноз тревожного расстройства может быть лучше для пациентов, направленных на психиатрическое лечение раньше времени, по сравнению с пациентами, проходящими только общие медицинские обследования [10]. Кроме того, исследования ипохондрии показали, что прогноз был лучше у пациентов с меньшими баллами по оценкам избегания вреда (то есть страх, робость и уязвимость) и зависимой личности, а также выше по оценкам кооперативности (например, полезности, терпимости и прощения); Однако эти результаты не были воспроизведены, поэтому неясно, насколько эти факторы обладают прогностической силой для конкретного пациента [46].

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Терминология** – Болезненное тревожное расстройство — это диагноз (таблица 1), который был введён в 2013 году. Основная клиническая особенность тревожного расстройства — это постоянная одержимость наличием серьёзного заболевания несмотря на соответствующее медицинское обследование и подтверждение.

Расстройство частично возникло из диагноза ипохондрии, который отсутствует в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание, редакции текста (DSM-5-TR). В DSM-5-TR пациентам, ранее диагностированным с ипохондрией, почти всегда диагностируют либо соматическое симптоматическое расстройство (если физические жалобы выражены), либо тревожное расстройство болезни (если физические жалобы минимальны или отсутствуют). (См. раздел «Терминология и DSM-5-TR» выше и «Тревожное расстройство болезни: эпидемиология, клиническая картина, оценка и диагностика», раздел «Клиническая презентация».)

●**Общие принципы** – Основная цель в управлении тревожным расстройством болезни — улучшить умение справляться со страхами, связанными со здоровьем, а не их устранение (забота, а не лечение). Общие принципы, которым должны следовать врачи первичной помощи при начальном управлении тревожным расстройством заболевания, включают планирование регулярных визитов, признание страхов по поводу здоровья, оценку и лечение диагностируемых общих заболеваний, ограничение диагностических тестов и направлений к специалистам, подтверждение того, что серьёзные медицинские заболевания исключены, лечение сопутствующих психических расстройств и явное ставление функционального улучшения целью лечения. (См. раздел «Общие принципы » выше.)

●**Выбор лечения** – Мы рекомендуем провести острое лечение тревожного расстройства по последовательности, описанной ниже.

• **Первая линия** — психотерапия может быть эффективна при тревожном расстройстве, которое не реагирует на применение общих принципов начального лечения расстройства. Для таких нечувствительных пациентов мы рекомендуем когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) в качестве первой линии лечения, а не другие психотерапии (степень 2C). (См. «Первая строка» выше.)

Однако мы используем антидепрессанты в качестве первой линии лечения для пациентов с тревожным расстройством, а также сопутствующими тревожными и/или депрессивными расстройствами, а также для пациентов, недееспособных из-за тревожного расстройства. (См. раздел «Обзор » выше.)

• **Вторая линия** — для пациентов с тревожным расстройством, которые не реагируют на КПТ или не имеют к нему доступа, мы рекомендуем mКогнитивная терапия, основанная на индулнессе, или терапия принятия и обязательства в качестве второго уровня лечения (Grade 2C). (См. «Вторая строка » выше.)

• **Третья линия** — КПТ, когнитивная терапия на основе осознанности или терапия принятия и обязательства при тревожном расстройстве часто неэффективны, недоступны или отказываются. Для этих пациентов мы назначаем антидепрессанты. Обычно мы используем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин или пароксетин). Однако ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина являются разумной альтернативой.

• **Другие варианты **— другие психотерапевтические методы для лечения тревожного расстройства включают терапию решения проблем, тренинги по релаксации и управление поведенческим стрессом. (См. раздел «Другие варианты» выше.)

●**Прогноз **— Прогноз тревожного расстройства болезни варьируется от плохого к хорошему в зависимости от того, как определяется исход; Ремиссия встречается редко, но у многих пациентов улучшение. (См. «Прогноз» выше.)

# ССЫЛКИ

* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022.
* Olatunji BO, Kauffman BY, Meltzer S и др. Когнитивно-поведенческая терапия при ипохондриазе/тревожности за здоровье: мета-анализ результатов лечения и модераторов. Behav Res Ther 2014; 58:65.
* Лонгли С.Л., Броман-Фалкс Дж.Дж., Каламари Дж.Е. и др. Таксометрическое исследование симптомов ипохондрии. Behav Ther 2010; 41:505.
* Фергюсон Э. Таксометрический анализ тревожности, связанной со здоровьем. Psychol Med 2009; 39:277.
* Bailer J, Kerstner T, Witthöft M, и др. Тревога по поводу здоровья и ипохондрия в свете DSM-5. Преодоление тревоги и стресса 2016; 29:219.
* Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация заболеваний (МКБ). ICD-11: версия 02/2022. Ипохондрия. https://icd.who.int/browse11/l-m/en (Дата обращения: 26 августа 2022 года).
* Эбби SE, Вулсин L, Левенсон JL. Соматизация и соматоформные расстройства. В: Американский учебник по психосоматической медицине: психиатрическая помощь медицинским больным, American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2011. стр. 261.
* Барски А.Дж., Ахерн Д.К. Когнитивно-поведенческая терапия при ипохондрии: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2004; 291:1464.
* Шер Л.М., Кнудсен П., Лимон М. Соматические симптомы и связанные с ними расстройства. В: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, шестое издание, Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 537.
* Герстенблит TA, Стерн TA. Первичная медицинская помощь и консультационные вмешательства при соматических симптомах и связанных с ними расстройствах. В: «Лечение психиатрических расстройств Габбарда», пятое издание, Gabbard GO (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 571.
* Вулсин Л. Интенсивные вмешательства при соматических симптоматических расстройствах. В: «Лечение психиатрических расстройств Габбарда», пятое издание, Gabbard GO (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 591.
* Абрамовиц Дж.С., Брэддок А.Е. Ипохондрия: концептуализация, лечение и связь с обсессивно-компульсивным расстройством. Психиатр Клин Норт Ам, 2006; 29:503.
* Пейдж Л.А., Вессели С. Медицински необъяснённые симптомы: усугубляющие факторы в встрече врача и пациента. J R Soc Med 2003; 96:223.
* Барски, Эй-Джей. Клиническая практика. Пациент с ипохондрией. N Engl J Med 2001; 345:1395.
* Нойес Р.Р., Лонгли С.Л., Лэнгбен Д.Р. и др. Ипохондрические симптомы, связанные с менее терапевтическими отношениями между врачом и пациентом. Психиатрия 2010; 73:57.
* Hoedeman R, Blankenstein AH, van der Feltz-Cornelis CM и др. Консультационные письма по медицинским необъяснимым физическим симптомам в первичной помощи. Cochrane Database Syst Rev. 2010; :CD006524.
* Кронке К. Эффективность лечения соматоформных расстройств: обзор рандомизированных контролируемых исследований. Psychosom Med 2007; 69:881.
* Thomson AB, Page LA. Психотерапии при ипохондрии. Cochrane Database Syst Rev. 2007; :CD006520.
* Гривен А., ван Балком А.Дж., Виссер С., и др. Когнитивно-поведенческая терапия и пароксетин в лечении ипохондрии: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2007; 164:91.
* Уокер Дж., Винсент Н., Фурер П., и др. Предпочтения в лечении при ипохондрии. Дж. Бехав Тер Экспресс Психиатрия 1999; 30:251.
* Уильямс С., Хаус А. Когнитивно-поведенческая терапия при тревожности о здоровье. Lancet 2014; 383:190.
* Тайрер П., Купер С., Салковскис П., и др. Клиническая и экономическая эффективность когнитивно-поведенческой терапии при тревожности о здоровье у медицинских пациентов: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2014; 383:219.
* Weck F, Neng JM, Richtberg S и др. Когнитивная терапия против экспозиционной терапии при ипохондриазе (тревоге по поводу здоровья): рандомизированное контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2015; 83:665.
* Ньюби Дж.М., Смит Дж., Аппал С., и др. Интернет-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия против психообразовательного контроля тревожного расстройства и соматического симптоматического расстройства: рандомизированное контролируемое исследование. J Consult Clin Psychol 2018; 86:89.
* Хедман Э., Аксельссон Э., Андерссон Э.» и др. Когнитивно-поведенческая терапия на основе экспозиции через интернет и как библиотерапия для соматического симптоматического расстройства и тревожного расстройства болезни: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2016; 209:407.
* Хедман Э., Аксельссон Э., Гёрлинг А., и др. Когнитивно-поведенческая терапия на основе экспозиции и управление поведенческим стрессом при тяжёлой тревожности по поводу здоровья: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2014; 205:307.
* Кларк Д.М., Салковскис П.М., Хакманн А., и др. Два психологических метода лечения ипохондрии. Рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 1998; 173:218.
* Bourgault-Fagnou MD, Хаджиставропулос HD. Рандомизированное исследование двух форм когнитивно-поведенческой терапии для пожилого населения с субклинической тревожностью. Cogn Behav Ther 2013; 42:31.
* Виссер С, Боуман ТК. Лечение ипохондрии: экспозиция плюс профилактика реакции против когнитивной терапии. Behav Res Ther 2001; 39:423.
* Хедман Э., Андерссон Г., Андерссон Э., и др. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия при тяжелой тревожности за здоровьем: рандомизированное контролируемое исследование. Br J Psychiatry 2011; 198:230.
* Барски А.Дж., Герингер Э., Вул К.А. Когнитивно-образовательное лечение ипохондрии. Общая психиатрия Хоспа 1988; 10:322.
* Сёренсен П., Биркет-Смит М., Ваттар У., и др. Рандомизированное клиническое исследование когнитивно-поведенческой терапии против краткосрочной психодинамической психотерапии против отсутствия вмешательства у пациентов с ипохондрией. Psychol Med 2011; 41:431.
* Buwalda FM, Bouman TK, van Duijn MA. Психообразование при ипохондрии: сравнение когнитивно-поведенческого подхода и подхода к решению проблем. Behav Res Ther 2007; 45:887.
* Weck F, Gropalis M, Hiller W, Bleichhardt G. Эффективность когнитивно-поведенческой групповой терапии у пациентов с ипохондризмом (тревогой о здоровье). J Disord Anxiety 2015; 30:1.
* Weck F, Richtberg S, Jakob M, и др. Компетентность терапевта и терапевтический альянс играют важную роль в лечении тревожности, связанной со здоровьем (ипохондриа). Психиатрия 2015; 228:53.
* МакМанус Ф., Сурави С., Мьюз К и др. Рандомизированное клиническое исследование когнитивной терапии, основанной на осознанности, по сравнению с неограниченными услугами для лечения тревожности, связанной со здоровьем (ипохондрия). J Consult Clin Psychol 2012; 80:817.
* Эйленберг Т., Финк П., Дженсен Дж.С. и др. Групповая терапия принятия и приверженности (ACT-G) при тревожности о здоровье: рандомизированное контролируемое исследование. Psychol Med 2016; 46:103.
* Фэллон Б.А., Ахерн Д.К., Павликова М., и др. Рандомизированное контролируемое исследование медикаментозной и когнитивно-поведенческой терапии для ипохондрии. Am J Psychiatry 2017; 174:756.
* Фэллон Б.А., Петкова Э., Скритская Н., и др. Двойное маскированное плацебо-контролируемое исследование флуоксетина при ипохондрии. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:638.
* Гривен А., ван Балком А.Дж., ван дер Леден Р и др. Когнитивно-поведенческая терапия против пароксетина в лечении ипохондрии: 18-месячное натуралистическое наблюдение. Дж. Бихав Тер Экспресс Психиатрия 2009; 40:487.
* Oosterbaan DB, van Balkom AJ, van Boeijen CA и др. Открытое исследование пароксетина при ипохондрии. Прог-нейропсихофармакол, био-психиатрия, 2001; 25:1023.
* Барски А.Дж., Ахерн Д.К., Бауэр М.Р. и др. Рандомизированное исследование методов лечения для пациентов с высокой загрузкой соматизации. J Gen Intern Med 2013; 28:1396.
* Ролф А, Бёртон С. Уверенность после диагностического тестирования с низкой вероятностью серьёзного заболевания: систематический обзор и мета-анализ. Стажёр JAMA Med 2013; 173:407.
* Петри К.Дж., Мюллер Дж.Т., Ширмбек Ф., и др. Влияние предоставления информации о нормальных результатах тестов на уверенность пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. BMJ 2007; 334:352.
* Гривен А., ван Балком А.Дж., Спинховен П. Личность предсказывает время до ремиссии и клинический статус при ипохондриазе в течение 6-летнего наблюдения. J Nerv Ment Dis 2014; 202:402.Тема 16260 Версия 16.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Illness anxiety disorder: Treatment and prognosis
Author:James L Levenson, MD Section Editor:Joel Dimsdale, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Medical and psychiatric care of illness anxiety disorder combines general strategies for patient management with specific therapeutic interventions. However, some patients do not respond and have a poor prognosis.

This topic reviews the treatment and prognosis of illness anxiety disorder. The epidemiology, clinical presentation, assessment, and diagnosis of illness anxiety disorder are discussed separately, as are the clinical features, medical evaluation, and treatment of somatization. (See  "Illness anxiety disorder: Epidemiology, clinical presentation, assessment, and diagnosis" and  "Somatic symptom disorder: Epidemiology, clinical features, and course of illness" and  "Somatic symptom disorder: Assessment and diagnosis" and  "Somatic symptom disorder: Treatment".)

TERMINOLOGY AND DSM-5-TR —

Illness anxiety disorder is a diagnosis  (table 1) that was introduced in 2013 [1]. The clinical features and diagnostic criteria are discussed separately. (See  "Illness anxiety disorder: Epidemiology, clinical presentation, assessment, and diagnosis".)

Illness anxiety disorder was derived in part from the diagnosis of hypochondriasis, which does not exist in the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) [2]. In DSM-5-TR, patients previously diagnosed with hypochondriasis are nearly always diagnosed with either somatic symptom disorder (if physical complaints are prominent) or illness anxiety disorder (if physical complaints are minimal or nonexistent). Although relatively few studies of illness anxiety disorder have been published, there is a larger literature on the symptom of health anxiety, defined as persistent unrealistic worry or conviction about having an illness. The spectrum of health anxiety ranges from none to severe, with the severe end representing a clinical endpoint (such as illness anxiety disorder or hypochondriasis) [3-5].

Among patients previously diagnosed with hypochondriasis, it is estimated that approximately 75 percent are subsumed under the DSM-5-TR diagnosis of somatic symptom disorder and 25 percent under the diagnosis of illness anxiety disorder [2]. Support for these estimates includes a retrospective study of patients who initially received a diagnosis of hypochondriasis (n = 58); post-hoc application of the criteria used in DSM-5-TR found that 76 percent met criteria for somatic symptom disorder and 24 percent met criteria for illness anxiety disorder [6]. Additional information about somatic symptom disorder, including its diagnostic criteria, is discussed separately. (See  "Somatic symptom disorder: Epidemiology, clinical features, and course of illness" and  "Somatic symptom disorder: Assessment and diagnosis".)

DSM-5-TR includes illness anxiety disorder in the category called somatic symptom and related disorders, which are diagnoses characterized by prominent somatic concerns, distress, and impaired functioning [2]. Patients with somatic symptom and related disorders typically present to primary care clinicians and general medical specialists rather than psychiatrists.

Hypochondriasis remains a diagnosis in the World Health Organization's International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11) [7]. The essential feature of the ICD-11 diagnosis is a persistent preoccupation with having at least one serious general medical illness. In addition, patients manifest either excessive health-related behaviors (eg, frequently checking oneself for signs of the illness), or avoidance behavior related to one’s health, such as avoiding medical appointments. Clinically significant distress is present or functioning (eg, social or occupational) is impaired.

TREATMENT —

Treatment of illness anxiety disorder is largely based upon studies of patients who were diagnosed with hypochondriasis, as well as patients with excessive symptoms of health anxiety (persistent unrealistic worry or conviction about having an illness). Illness anxiety disorder was introduced as a diagnosis in 2013 [1]; the disorder was derived in part from the diagnosis of hypochondriasis, which does not exist in DSM-5-TR [2]. It is estimated that among individuals who were diagnosed with hypochondriasis, approximately 25 percent would qualify for a diagnosis of illness anxiety disorder. The spectrum of health anxiety ranges from none to severe, with the severe end representing a clinical endpoint (such as illness anxiety disorder or hypochondriasis) [3-5]. (See 'Terminology and DSM-5-TR' above.)

Medical and psychiatric care of illness anxiety disorder combines general strategies for patient management with specific therapeutic interventions. The primary care clinician generally plays the central role in managing patients, and a mental health clinician may serve as a consultant and provide psychotherapy and/or pharmacotherapy.

General principles — The primary goal in managing illness anxiety disorder is to improve coping with health fears rather than eliminate them, and to prevent patients from adopting the sick role and becoming chronic invalids [8-10]. Clinicians should focus upon caring rather than curing, while assuring patients that their concerns about illness have been heard and will receive appropriate evaluation. Patients should feel that their concerns are understood and not dismissed with statements such as "it’s all in your head."

We suggest that primary care clinicians or general medical specialists manage illness anxiety disorder according to the following general principles [11,12]:

●Schedule regular visits

●Attempt to establish a collaborative therapeutic alliance with the patient

●Acknowledge health fears

●Communicate and coordinate care with other clinicians

●Evaluate for and treat diagnosable general medical disease

●Limit diagnostic tests and referrals to specialists

●Reassure patients that serious medical diseases have been ruled out

●Assess for and treat comorbid psychiatric disorders (eg, anxiety disorders, depressive disorders, and substance use disorders)

●Educate patients about coping with health anxiety

●Explicitly make functional improvement the goal of treatment

A key part of management is to regularly schedule outpatient primary care visits that are not contingent upon active health concerns. As an example, visits may initially be scheduled every one to two months, and gradually tapered to once or twice a year as tolerated [11]. This allows patients to voice concerns about illness without feeling the need to make telephone calls or emergency visits. New health concerns and current stressors should be explored at these visits, without verbalizing that the illness anxiety is caused by the stressors.

Familiarity with the patient allows judicious evaluation of new worries. It is important to remember that patients with illness anxiety disorder, like all patients, remain at risk for developing new and potentially serious medical conditions [11]. After treatable general medical conditions are excluded, clinicians can express empathy for the patient's predicament, and try to gradually shift the focus away from the health concerns and toward the social situation in which new worries occur [10]. Unnecessary diagnostic tests, specialist referrals, and treatments should be avoided. The clinician should taper and discontinue unnecessary medications, especially those that are potentially addictive; however, this is best attempted after establishing a good clinician-patient relationship.

Reassurance during office visits is helpful to many patients, but must be carefully dosed and targeted [13,14]. Facile or excessive reassurance may exacerbate disease fears, or cause patients to feel their clinician has not listened or taken their concerns seriously.

It may be useful to address the quality of the clinician-patient relationship, which is often problematic [14]. A review found that patients with hypochondriasis often feel ignored by and speak disparagingly of their clinicians [15]. In addition, self-report measures completed by family medicine patients (n = 310) found that hypochondriacal symptoms were inversely correlated with the quality of the clinician-patient relationship [16]. Addressing the relationship includes focusing upon the process of the patient and clinician working together, rather than just the specifics of the patient's worries. As an example, patients can be asked to candidly describe their expectations about treatment and their feelings about the care they are receiving.

Not all patients with illness anxiety disorder are ready for treatment. Clinicians may find that some patients adamantly believe that they have a serious general medical illness and refuse to work with clinicians who do not confirm this belief. We suggest clinicians take a long-term perspective and let such patients know that the clinician is always available to work with the patient when the patient is ready.

Referral — Illness anxiety disorder is often long standing, and the relationship between the patient and doctor may be strained [12]. For patients who do not respond to management by primary care clinicians or general medical specialists, we suggest referral to a psychiatrist or other mental health clinician for a consultation, to reduce diagnostic uncertainty and potentially harmful procedures and interventions. Typically the consultation includes only the patient and psychiatrist; on occasion, it can be useful for the primary care clinician or specialist to attend part or all of the consultation. The consultation may occur as part of collaborative care, which is discussed separately in the context of depression. (See  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management", section on 'System-level interventions and collaborative care'.)

Indirect evidence supporting the value of a consult includes a systematic review of six randomized trials that compared a consultation letter (from a psychiatrist to the primary care clinician) with treatment as usual in 449 patients with physical symptoms (eg, fatigue, headache, or chest pain) with no identifiable general medical cause [17]. The consultation letter emphasized many of the points described above (see 'General principles' above). The review found that the consultation reduced the severity of physical symptoms, improved physical and social functioning, and reduced health care utilization.

Primary care clinicians may decide to refer patients with illness anxiety disorder to a mental health clinician for other reasons, such as help in establishing the diagnosis of a comorbid depressive and anxiety disorder. In addition, most primary care clinicians do not have the time or training to provide specific treatments such as cognitive-behavioral therapy. (See 'Choosing treatment' below.)

Many patients will resist or decline a mental health referral [11]. Clinicians should offer the referral in such a way that patients do not feel stigmatized or dismissed. Willingness to accept a mental health referral will likely depend in part upon the patient's conviction that the referring clinician will remain the primary caregiver and is not abandoning the patient. Primary care clinicians can frame the consult as a means of helping the clinician provide better care.

Choosing treatment

Overview — We suggest that acute treatment of illness anxiety disorder proceed according to the sequence described in the subsections below. Patients initially receive first line therapy and progress through each step until they respond:

●First line – Cognitive-behavioral therapy (CBT)

●Second line – Mindfulness-based cognitive therapy or Acceptance and commitment therapy

●Third line – Antidepressant medication

●Other options – Other psychotherapies

Psychotherapy can be efficacious for illness anxiety disorder, based upon studies of hypochondriasis [8,18]. As an example, a meta-analysis of five randomized trials (n = 247 patients with hypochondriasis) compared psychotherapy with control conditions (eg, waiting list); the psychotherapies consisted of CBT, behavioral stress management, or psychoeducation. Improvement of hypochondriacal thoughts and behaviors, as well as anxiety and depression, was significantly greater with psychotherapy, and the clinical effects were large [19]. However, psychotherapy studies are open label with regard to therapists and frequently with regard to patients, but outcome raters are blinded.

In addition, psychotherapy (especially CBT) has been more widely studied than pharmacotherapy for treating hypochondriasis, and limited evidence suggests that CBT is superior to pharmacotherapy. A 16-week randomized trial compared CBT (mean number of sessions was seven) with paroxetine (mean final dose was 40 mg per day) in 74 patients with hypochondriasis [20]. Response (a one-standard deviation decrease from the mean baseline hypochondriasis symptoms score) occurred in more patients who received CBT than paroxetine (45 versus 30 percent). Although this difference was not statistically significant, if real, it would be clinically meaningful.

Furthermore, some patients with hypochondriasis fear medications, especially adverse effects and dependency, and prefer psychotherapy [21].

Nevertheless, antidepressant medication is a reasonable alternative as first or second line treatment for illness anxiety disorder. Access to psychotherapy, especially CBT, is typically poor [22] and many patients decline psychotherapy. As an example, one study of CBT for hypochondriasis found that among patients (n >5700) who screened positive for the disorder, 68 percent refused to participate [23].

In addition, we use antidepressant drugs as first line treatment in patients with illness anxiety disorder plus comorbid anxiety disorders (eg, generalized anxiety disorder or panic disorder) and/or depressive disorders (eg, unipolar major depression or persistent depressive disorder [dysthymia]), as well as patients who are incapacitated by illness anxiety disorder. For patients receiving psychotherapy, the drug is used adjunctively; otherwise, the drug is used as monotherapy.

No head-to-head trials have compared psychotherapy plus pharmacotherapy with psychotherapy alone or pharmacotherapy alone. Nevertheless, many studies have administered psychotherapy in conjunction with usual care that often includes antidepressants. Patients receiving psychotherapy plus pharmacotherapy often have different clinicians administering each treatment. Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care is discussed separately. (See  "Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care".)

Psychotherapy for illness anxiety disorder is typically time limited (eg, 5 to 10 sessions); thus, patients treated with CBT or a different psychotherapy generally receive a full course of therapy, regardless if nonresponse persists through the middle phases of treatment.

First line — For patients with illness anxiety disorder, we suggest CBT as first line treatment, based primarily upon randomized trials in hypochondriasis. Response may become apparent within one month of starting treatment [23], particularly for less severely ill patients. However, a reasonable alternative to CBT is antidepressant medication. (See 'Choosing treatment' above and 'Third line' below.)

CBT combines cognitive therapy with behavioral therapy [3]. The cognitive component of CBT employs techniques such as cognitive restructuring to address the maladaptive cognitive processes (eg, dysfunctional beliefs about health and selective attention to information) that maintain preoccupation with having a serious illness [24]. The behavioral component uses techniques such as exposure plus response prevention to address maladaptive behaviors (eg, excessively checking oneself for signs of illness or seeking reassurance from doctors). CBT teaches skills that patients are expected to practice between treatment sessions and adapt to their specific situation. In many instances, cognitive therapy and behavioral therapy each include elements of the other therapy. Cognitive therapy or behavioral therapy can each be used alone to treat illness anxiety disorder; however, clinicians typically use CBT, which has been studied more often.

Evidence regarding the efficacy of CBT includes a 12-week randomized trial that compared CBT for health anxiety with psychoeducation about anxiety in patients with illness anxiety disorder (n = 39), somatic symptom disorder (n = 39), or both (n = 8) [25]. CBT and psychoeducation were each administered online in six modules and included clinical support by e-mail or telephone. Response occurred in more patients who received CBT than psychoeducation (84 versus 34 percent). In addition, CBT provided greater improvement of depression, generalized anxiety, functioning, body hypervigilance, and safety behaviors and avoidance.

Indirect evidence supporting CBT includes a 12-week randomized trial that evaluated a CBT program consisting of 12 text modules [26]. The trial included patients with either somatic symptom disorder (n = 114) or illness anxiety disorder (n = 18) who were randomly assigned to one of four treatments: internet CBT with therapist guidance (e-mail-like communication), internet CBT with no therapist support, bibliotherapy (hardcopy of the CBT text modules), or a waiting list. Improvement of health anxiety was greater in each group that received CBT, compared with the wait list controls. In addition, the clinical benefit was large, and follow-up at six months showed that improvement was durable. Each form of CBT provided comparable improvement.

Additional indirect evidence supporting the use of CBT for illness anxiety disorder comes from multiple randomized trials of patients diagnosed with hypochondriasis [18]:

●A meta-analysis of 13 randomized trials compared CBT with control conditions (eg, usual treatment or waiting list) in patients (n >1000) with hypochondriasis or health anxiety symptoms [3]. The study found a significant and large clinical advantage for CBT at posttreatment, as well as a small to moderate advantage for CBT at follow-up (eg, one year). The effect of CBT was greater in patients with more severe illness, and more CBT sessions led to greater improvement of hypochondriasis. In addition, depressive symptoms improved more in patients who received CBT than controls.

●A subsequent randomized trial, lasting two years, compared standard care plus CBT with standard care alone in patients (n = 444) with hypochondriasis [23]. CBT was administered in general medical clinics by staff (eg, nurses) who had little previous experience with CBT and were trained in two workshops. CBT included 5 to 10 acute sessions and subsequent booster sessions; the mean number of administered sessions was 6. Improvement of hypochondriasis (health anxiety) and other anxiety symptoms was greater with adjunctive CBT than standard care alone.

The evidence supporting CBT for treatment of illness anxiety disorder includes head-to-head randomized trials that compared CBT with another active treatment (rather than waiting list controls or usual care) in patients with hypochondriasis:

●A 12-week trial compared CBT with behavioral stress management (which included training in relaxation skills, problem solving, and activity scheduling) in patients with hypochondriasis (n = 158) [27]. Both treatments were administered via the internet. Although improvement of symptoms was large in both groups, improvement with CBT was greater.

●A four-month trial compared CBT with behavioral stress management in patients with hypochondriasis (n = 32), and found that hypochondriacal thoughts and behaviors improved more with CBT [28]. However, there was little difference between the groups at the one-year follow-up.

Although randomized trials of CBT for hypochondriasis have mostly studied patients in their third or fourth decade of life [3], one trial found that CBT was efficacious in patients with a mean age of 69 years [29]. Other CBT trials have included patients with no maximum age restriction [9,27,30,31].

If patients have difficulty with either the cognitive or behavioral component of CBT, it is reasonable for clinicians to emphasize the other component. The evidence indicates that each component is efficacious for hypochondriasis, and by inference, for illness anxiety disorder. A 12-week study randomly assigned patients with hypochondriasis (n = 84) to one of three treatments: cognitive therapy, behavior therapy (exposure therapy), or a waiting list (control) [24]. Each active treatment was administered weekly for 50 minutes. Improvement of hypochondriacal cognitions and behaviors, as well as depression, was greater with each active treatment than the control condition, and the benefits of the two active treatments were comparable. In addition, the effects of cognitive therapy and behavioral therapy were maintained at the one-year follow-up. The investigators concluded that cognitive interventions are not necessary for changing dysfunctional cognitions.

CBT typically includes education about health anxiety [13]. As an example, the clinician can explain that some somatic sensations that worry the patient are normal aspects of bodily functions, such as autonomic arousal, muscle tension, ventilation, vascular changes, inactivity, and sleep disturbance [8]. Some authorities emphasize the educational nature of CBT, referring to it as a course on the perception of the body's functions, and likening the therapeutic relationship to that of teacher and student more than clinician and patient [32]. The purpose is to reduce the stigma of psychiatric treatment and patient resistance.

CBT is usually delivered according to a treatment manual that specifies the procedures to be used and content of each session. Most patients receive individual therapy (one patient and one clinician) over 6 to 16 weekly sessions, each lasting approximately 50 minutes [3]. However, CBT has also been successfully administered in group formats with approximately five to nine patients per group [33-35] and in an internet-based format [27,31].

Treatment delivery factors can affect outcomes in CBT. One such factor is the therapeutic alliance, which represents the strength of the relationship between the patient and therapist, and their sense of collaboration and affective connection [36]. (See  "Overview of the therapeutic relationship in psychiatric practice", section on 'Therapeutic alliance'.)

Second line — Patients with illness anxiety disorder may lack access to or not respond to CBT. For these patients, we suggest other psychotherapies as second line treatment. We typically use mindfulness-based cognitive therapy or acceptance and commitment therapy, based upon randomized trials in patients with hypochondriasis. However, a reasonable alternative to these psychotherapies is antidepressant medication. (See 'Choosing treatment' above and 'Third line' below.)

●**Mindfulness-based cognitive therapy** – Mindfulness-based cognitive therapy is a skills-training group program that combines the clinical application of mindfulness meditation with elements of CBT. Mindfulness is purposeful, nonjudgmental attention to the present moment, which is developed through meditation and other practices. The theoretical foundation and administration of mindfulness-based cognitive therapy is discussed separately in the context of treating depression. (See  "Unipolar major depression: Treatment with mindfulness-based cognitive therapy".)

Indirect evidence supporting the use of mindfulness-based cognitive therapy for treating illness anxiety disorder includes the following:

•An eight-week randomized trial compared usual care plus mindfulness-based cognitive therapy with usual care alone in patients with hypochondriasis (n = 74) [37]. Mindfulness-based cognitive therapy included eight weekly sessions, each lasting two hours, along with daily homework. Usual care included other psychotherapies, as well as pharmacotherapy. Fewer patients receiving the active intervention, compared with usual care alone, met criteria for hypochondriasis at the one-year follow-up (36 versus 76 percent). The benefit of active treatment appeared to be the result of changes in mindfulness, rather than effects upon symptoms of depression and anxiety.

•A six-month trial randomly assigned patients with hypochondriasis (n = 76) to one of three treatments: mindfulness-based cognitive therapy, short term psychodynamic psychotherapy, or a waiting list control condition [33]. Each active treatment provided 16 therapy sessions. Improvement of hypochondriasis was greater with mindfulness-based cognitive therapy than either psychodynamic psychotherapy or the control condition. The concepts and processes used in psychodynamic psychotherapy are discussed separately in the context of treating depression. (See  "Unipolar depression in adults: Psychodynamic psychotherapy", section on 'Fundamental concepts and processes'.)

●**Acceptance and commitment therapy** – Acceptance and commitment therapy also utilizes mindfulness training, as well as acceptance of feared thoughts and feelings, clarification of values, and commitment to change behavior. A four-month randomized trial compared usual care plus acceptance and commitment therapy with usual care alone in patients with severe health anxiety (n = 126; most patients met criteria for hypochondriasis) [38]. Acceptance and commitment therapy was administered in a group format that included 10 sessions, each lasting three hours. Marked improvement of illness worry at the six-month follow-up occurred in more patients who received acceptance and commitment therapy than the control condition (48 versus 16 percent). However, help seeking for illness worries was comparable for the two groups.

Third line — Patients with illness anxiety disorder may decline or not respond to either CBT, mindfulness-based cognitive therapy, or acceptance and commitment therapy. For these patients, we suggest antidepressant medications, such as selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). However, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors are a reasonable alternative. Clinically meaningful improvement can be expected in approximately 30 to 50 percent of patients within 8 to 16 weeks of starting treatment.

Indirect evidence supporting the use of antidepressants for illness anxiety disorder includes randomized trials of SSRIs in patients with hypochondriasis [39]:

●A 24-week randomized trial compared fluoxetine with placebo in patients (n = 45) with hypochondriasis [40]. Fluoxetine was started at 20 mg per day and then increased by increments of 20 mg every two weeks as needed and tolerated; the maximum dose was 80 mg per day (median final dose was 50 mg per day). Response (a rating of much or very much improved) in the two groups was comparable at week 4; however, by week 8, response occurred in more patients who received fluoxetine than placebo (50 versus 19 percent). The advantage of fluoxetine persisted through continuation treatment; by week 24, there were more responders to fluoxetine than placebo (54 versus 24 percent of patients). In addition, discontinuation of treatment due to adverse effects was comparable for the two groups.

●A 16-week randomized trial compared paroxetine (20 to 60 mg per day, mean final dose was 40 mg per day) with placebo in patients with hypochondriasis (n = 72) [20]. Response (a one-standard deviation decrease from the mean baseline hypochondriasis symptoms score) occurred in more patients who received paroxetine than placebo (30 versus 14 percent). Although this difference was not statistically significant, if real, would be clinically meaningful. Fatigue and sexual dysfunction occurred in more patients who received paroxetine; heart palpitations occurred in more patients who received placebo. Attrition for the two groups was comparable. In addition, it appeared that the benefit of paroxetine was sustained for up to 18 months after treatment [41].

Additional indirect evidence for the benefit of SSRIs and other antidepressants in illness anxiety disorder comes from randomized trials in patients with other anxiety disorders (eg, generalized anxiety disorder, panic disorder, or social anxiety disorder). The symptoms of illness anxiety disorder and other anxiety disorders overlap with each other. (See  "Illness anxiety disorder: Epidemiology, clinical presentation, assessment, and diagnosis", section on 'Psychiatric disorders'.)

For patients with illness anxiety disorder who are treated with antidepressant medications and show a partial response after two to four weeks, the dose is titrated up within the therapeutic dose range established for other psychiatric disorders, such as unipolar major depression  (table 2). However, in some cases, the dose may exceed the maximum that is used for depression, provided that the drug is safely tolerated. As an example, some studies of paroxetine for hypochondriasis have used a maximum dose of 60 mg per day [20,42].

If meaningful improvement has not occurred within six to eight weeks, the drug is discontinued and a new drug is started. As an example, patients initially treated with an SSRI can be switched to a different SSRI or to a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor. Likewise, patients initially treated with a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor can be switched to a different serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor or to an SSRI. The procedure for switching antidepressants is discussed separately. (See  "Switching antidepressant medications in adults", section on 'Switching antidepressant medications'.)

Based upon clinical experience, patients who respond to an antidepressant typically receive continuation and maintenance treatment lasting at least 6 to 12 months; patients with a severe course of illness prior to response receive longer maintenance treatment lasting for years (eg, at least two to five years).

Other options — Based upon studies of hypochondriasis, the following psychotherapy options can be used for patients with illness anxiety disorder who lack access to or do not respond to CBT, mindfulness-based cognitive therapy, acceptance and commitment therapy, and antidepressants:

●Problem solving therapy – In problem solving therapy, patients endeavor to identify and define their problems, and for each problem, consider the barriers to its resolution, set an achievable goal, list and evaluate the advantages and disadvantages for all available solutions (brainstorming), choose one option, develop an action plan and implement it, and evaluate the outcome. A six-week randomized trial compared problem solving therapy with CBT in 44 patients with hypochondriasis; a group format was used to administer weekly sessions lasting two hours [34]. Improvement was comparable for the two treatments at the six-month follow-up. However, the absence of a group with no treatment makes it difficult to interpret the results.

●Relaxation training – Relaxation training includes progressive muscle relaxation, release only muscle relaxation, and diaphragmatic breathing. A randomized trial compared relaxation training with CBT in patients with hypochondriasis (n = 89) [43]. Relaxation training consisted of three sessions, each lasting 30 minutes. CBT consisted of three sessions, each lasting 60 minutes; patients who did not improve with CBT received an additional six sessions. At the one-year follow-up, improvement of hypochondriacal symptoms, other psychiatric symptoms, and functioning were comparable for the two groups.

●Behavioral stress management – Behavioral stress management combines elements of relaxation, problem solving, assertiveness training, and time management. A four-month randomized trial compared behavioral stress management (weekly sessions lasting one hour) with a waiting list control in patients with hypochondriasis (n = 31) [28]. Hypochondriacal thoughts and behaviors improved more in patients who received behavioral stress management than controls, and the benefits of active treatment persisted at the one-year follow-up.

These treatment options can be used in conjunction with antidepressants or as monotherapy.

Anxiety about illness may lead patients to misperceive the results of negative medical tests; thus, brief educational interventions may possibly help patients accept reassurance from clinicians and diagnostic test results that are negative [44]. As an example, a randomized trial found that for patients with chest pain (n = 92) who underwent a diagnostic test, education about the meaning of normal results increased the extent to which patients were reassured by negative findings [45].

PROGNOSIS —

Based upon studies of hypochondriasis, the prognosis of illness anxiety disorder appears to vary from poor to good, depending upon the size of the trial and how outcome is defined. As an example, a relatively large randomized trial found that among patients who were treated with CBT (n >200), remission occurred in only 14 percent [23]. In smaller trials, each of which treated approximately 40 patients with CBT, response or clinically meaningful change (a lower level of improvement than remission) occurred in approximately 35 to 70 percent [20,29-31,34]. However, many patients refuse treatment.

Studies of hypochondriasis suggest that the prognosis for illness anxiety disorder may be better for patients who are referred early for psychiatric treatment, compared with patients who receive only general medical evaluations [10]. In addition, studies of hypochondriasis have found that prognosis was better for patients who scored less on ratings of harm avoidance (ie, fearfulness, timidity, and vulnerability) and dependent personality, and higher on ratings of cooperativeness (ie, helpfulness, tolerance, and forgiveness); however, these findings have not been replicated and it is thus not clear how much predictive power these factors have for any specific patient [46].

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Terminology** – Illness anxiety disorder is a diagnosis  (table 1) that was introduced in 2013. The core clinical feature of illness anxiety disorder is persistent preoccupation with having a serious medical illness despite appropriate medical evaluation and reassurance.

The disorder was derived in part from the diagnosis of hypochondriasis, which was does not exist in the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). In DSM-5-TR, patients previously diagnosed with hypochondriasis are nearly always diagnosed with either somatic symptom disorder (if physical complaints are prominent) or illness anxiety disorder (if physical complaints are minimal or nonexistent). (See 'Terminology and DSM-5-TR' above and  "Illness anxiety disorder: Epidemiology, clinical presentation, assessment, and diagnosis", section on 'Clinical presentation'.)

●**General principles** – The primary goal in managing illness anxiety disorder is to improve coping with health fears rather than eliminate them (caring rather than curing). General principles for primary care clinicians to follow in initially managing illness anxiety disorder include scheduling regular visits, acknowledging health fears, evaluating for and treating diagnosable general medical disease, limiting diagnostic tests and referrals to specialists, providing reassurance that serious medical diseases have been ruled out, treating comorbid psychiatric disorders, and explicitly making functional improvement the goal of treatment. (See 'General principles' above.)

●**Choosing treatment** – We suggest that acute treatment of illness anxiety disorder proceed according to the sequence described immediately below.

•**First line** – Psychotherapy can be efficacious for illness anxiety disorder that does not respond to application of the general principles for initially managing the disorder. For these unresponsive patients, we suggest cognitive-behavioral therapy (CBT) as first line treatment rather than other psychotherapies (Grade 2C). (See 'First line' above.)

However, we use antidepressants as first line treatment for patients with illness anxiety disorder plus comorbid anxiety disorders and/or depressive disorders, as well as patients who are incapacitated by illness anxiety disorder. (See 'Overview' above.)

•**Second line** – For patients with illness anxiety disorder who do not respond to or who lack access to CBT, we suggest mindfulness-based cognitive therapy or acceptance and commitment therapy as second line treatment (Grade 2C). (See 'Second line' above.)

•**Third line** – CBT, mindfulness-based cognitive therapy, or acceptance and commitment therapy for illness anxiety disorder is often ineffective, unavailable, or declined. For these patients, we prescribe antidepressant medications. We typically use selective serotonin reuptake inhibitors (eg, fluoxetine or paroxetine). However, serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors are a reasonable alternative.

•**Other options **– Other psychotherapy options for treating illness anxiety disorder include problem solving therapy, relaxation training, and behavioral stress management. (See 'Other options' above.)

●**Prognosis **– The prognosis of illness anxiety disorder appears to vary from poor to good depending upon how outcome is defined; remission is uncommon, but many patients improve. (See 'Prognosis' above.)

# REFERENCES

* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022.
* Olatunji BO, Kauffman BY, Meltzer S, et al. Cognitive-behavioral therapy for hypochondriasis/health anxiety: a meta-analysis of treatment outcome and moderators. Behav Res Ther 2014; 58:65.
* Longley SL, Broman-Fulks JJ, Calamari JE, et al. A taxometric study of hypochondriasis symptoms. Behav Ther 2010; 41:505.
* Ferguson E. A taxometric analysis of health anxiety. Psychol Med 2009; 39:277.
* Bailer J, Kerstner T, Witthöft M, et al. Health anxiety and hypochondriasis in the light of DSM-5. Anxiety Stress Coping 2016; 29:219.
* World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD). ICD-11: Version 02/2022. Hypochondriasis. https://icd.who.int/browse11/l-m/en (Accessed on August 26, 2022).
* Abbey SE, Wulsin L, Levenson JL. Somatization and somatoform disorders. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2011. p.261.
* Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive behavior therapy for hypochondriasis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:1464.
* Scher LM, Knudsen P, Leamon M. Somatic symptom and related disorders. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition, Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2014. p.537.
* Gerstenblith TA, Stern TA. Primary care and consultation-liaison interventions for somatic symptom and related disorders. In: Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, Fifth Edition, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2014. p.571.
* Wulsin L. Intensive interventions for somatic symptom disorders. In: Gabbard's Treatments of Psychiatric Disorders, Fifth Edition, Gabbard GO (Ed), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2014. p.591.
* Abramowitz JS, Braddock AE. Hypochondriasis: conceptualization, treatment, and relationship to obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin North Am 2006; 29:503.
* Page LA, Wessely S. Medically unexplained symptoms: exacerbating factors in the doctor-patient encounter. J R Soc Med 2003; 96:223.
* Barsky AJ. Clinical practice. The patient with hypochondriasis. N Engl J Med 2001; 345:1395.
* Noyes R Jr, Longley SL, Langbehn DR, et al. Hypochondriacal symptoms associated with a less therapeutic physician-patient relationship. Psychiatry 2010; 73:57.
* Hoedeman R, Blankenstein AH, van der Feltz-Cornelis CM, et al. Consultation letters for medically unexplained physical symptoms in primary care. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006524.
* Kroenke K. Efficacy of treatment for somatoform disorders: a review of randomized controlled trials. Psychosom Med 2007; 69:881.
* Thomson AB, Page LA. Psychotherapies for hypochondriasis. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD006520.
* Greeven A, van Balkom AJ, Visser S, et al. Cognitive behavior therapy and paroxetine in the treatment of hypochondriasis: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007; 164:91.
* Walker J, Vincent N, Furer P, et al. Treatment preference in hypochondriasis. J Behav Ther Exp Psychiatry 1999; 30:251.
* Williams C, House A. Cognitive behaviour therapy for health anxiety. Lancet 2014; 383:190.
* Tyrer P, Cooper S, Salkovskis P, et al. Clinical and cost-effectiveness of cognitive behaviour therapy for health anxiety in medical patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:219.
* Weck F, Neng JM, Richtberg S, et al. Cognitive therapy versus exposure therapy for hypochondriasis (health anxiety): A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2015; 83:665.
* Newby JM, Smith J, Uppal S, et al. Internet-based cognitive behavioral therapy versus psychoeducation control for illness anxiety disorder and somatic symptom disorder: A randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2018; 86:89.
* Hedman E, Axelsson E, Andersson E, et al. Exposure-based cognitive-behavioural therapy via the internet and as bibliotherapy for somatic symptom disorder and illness anxiety disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2016; 209:407.
* Hedman E, Axelsson E, Görling A, et al. Internet-delivered exposure-based cognitive-behavioural therapy and behavioural stress management for severe health anxiety: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2014; 205:307.
* Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, et al. Two psychological treatments for hypochondriasis. A randomised controlled trial. Br J Psychiatry 1998; 173:218.
* Bourgault-Fagnou MD, Hadjistavropoulos HD. A randomized trial of two forms of cognitive behaviour therapy for an older adult population with subclinical health anxiety. Cogn Behav Ther 2013; 42:31.
* Visser S, Bouman TK. The treatment of hypochondriasis: exposure plus response prevention vs cognitive therapy. Behav Res Ther 2001; 39:423.
* Hedman E, Andersson G, Andersson E, et al. Internet-based cognitive-behavioural therapy for severe health anxiety: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2011; 198:230.
* Barsky AJ, Geringer E, Wool CA. A cognitive-educational treatment for hypochondriasis. Gen Hosp Psychiatry 1988; 10:322.
* Sørensen P, Birket-Smith M, Wattar U, et al. A randomized clinical trial of cognitive behavioural therapy versus short-term psychodynamic psychotherapy versus no intervention for patients with hypochondriasis. Psychol Med 2011; 41:431.
* Buwalda FM, Bouman TK, van Duijn MA. Psychoeducation for hypochondriasis: a comparison of a cognitive-behavioural approach and a problem-solving approach. Behav Res Ther 2007; 45:887.
* Weck F, Gropalis M, Hiller W, Bleichhardt G. Effectiveness of cognitive-behavioral group therapy for patients with hypochondriasis (health anxiety). J Anxiety Disord 2015; 30:1.
* Weck F, Richtberg S, Jakob M, et al. Therapist competence and therapeutic alliance are important in the treatment of health anxiety (hypochondriasis). Psychiatry Res 2015; 228:53.
* McManus F, Surawy C, Muse K, et al. A randomized clinical trial of mindfulness-based cognitive therapy versus unrestricted services for health anxiety (hypochondriasis). J Consult Clin Psychol 2012; 80:817.
* Eilenberg T, Fink P, Jensen JS, et al. Acceptance and commitment group therapy (ACT-G) for health anxiety: a randomized controlled trial. Psychol Med 2016; 46:103.
* Fallon BA, Ahern DK, Pavlicova M, et al. A Randomized Controlled Trial of Medication and Cognitive-Behavioral Therapy for Hypochondriasis. Am J Psychiatry 2017; 174:756.
* Fallon BA, Petkova E, Skritskaya N, et al. A double-masked, placebo-controlled study of fluoxetine for hypochondriasis. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:638.
* Greeven A, van Balkom AJ, van der Leeden R, et al. Cognitive behavioral therapy versus paroxetine in the treatment of hypochondriasis: an 18-month naturalistic follow-up. J Behav Ther Exp Psychiatry 2009; 40:487.
* Oosterbaan DB, van Balkom AJ, van Boeijen CA, et al. An open study of paroxetine in hypochondriasis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2001; 25:1023.
* Barsky AJ, Ahern DK, Bauer MR, et al. A randomized trial of treatments for high-utilizing somatizing patients. J Gen Intern Med 2013; 28:1396.
* Rolfe A, Burton C. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2013; 173:407.
* Petrie KJ, Müller JT, Schirmbeck F, et al. Effect of providing information about normal test results on patients' reassurance: randomised controlled trial. BMJ 2007; 334:352.
* Greeven A, van Balkom AJ, Spinhoven P. Personality predicts time to remission and clinical status in hypochondriasis during a 6-year follow-up. J Nerv Ment Dis 2014; 202:402.Topic 16260 Version 16.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Острая процедурная тревожность у взрослых — эпидемиология, клинические осо]]

  - [[Специфическая фобия у взрослых — когнитивно-поведенческая терап]]